椎間板の手術

 

• 椎間板になると、頭に浮かぶのが「手術しなくちゃいけないの?」という疑問です。ふつうは、担当の医師からいろいろと説明を受け、受けるかどうかご自身で考えることになります。
• でも、考えるといっても判断する基準や知識がなければ、なかなか難しいことだと思います。
• ここでは、どんなケースで手術を考えるべきか、考えるための知識として、腰痛先進国アメリカの椎間板の手術ガイドラインをふたつ、ご紹介します。
• また、椎間板が時間とともにどうなっていくのかを簡単に説明します。

 

---

 

Danish Guidelinesに基づく　椎間板の外科手術適応指標（CR P-78）

 

1. ４〜６週間の保存療法で改善しない
2. 臨床所見と画像診断に相関があること
3. 下肢機能の減弱が進行している
4. 治療を受けているにもかかわらずひどい下肢の症状がある

---

 

ランド研究所による椎間板あるいは脊柱管が狭いケースの手術適応指標

 

・手術に妥当性がある

• 痛みが下肢にあり、画像診断で椎間板の突出あるいは狭窄が認められ、主要あるいはマイナーな神経学的な兆候があり、症状による６週間以上の活動制限を来しているもの。

 
 
・

手術の妥当性は曖昧

 

• 痛みが下肢にあり、画像診断で椎間板突出あるいは狭窄が認められ、 主要あるいはマイナーな神経学的な兆候があり、症状による活動制限がまだ４週に満たないもの。

• 痛みが下肢にあり、画像診断で椎間板突出あるいは狭窄が認められ、マイナーな神経学的な兆候だけあり、症状による６週間以上の活動制限を来しているもの。

 
 
・

手術は妥当でない

 

• 痛みが下肢にあり、画像診断で椎間板突出あるいは狭窄が認められ、主要あるいはマイナーな神経学的な兆候があり、 症状による活動制限がまだ４週に満たないもの。

 

マイナーな神経学的所見（2つ以上該当すること）

• 左右非対称なアキレス腱反射
• デルマトーム上の知覚欠損
• ipsilateralのSLR陽性
• 坐骨神経痛

メジャーな神経学的所見

• 進行性の片側下肢の脆弱化
• WLR陽性

 

---

• 椎間板になった、という人を何人くらいご存じですか。ひとりかふたり、多くて数人でしょう。しかし、実際には非常にポピュラーなものなのです。

• MRIで調べると、35歳の人では40%、60歳では60%の人に椎間板の問題が見られた、という調査結果があります。（Definitions and care. In: Loeser JD, ed Bonica's Management of Pain, 3rd ed.）

• こんなに椎間板の問題を持っている人はいっぱいいるのに、実際の症状が現れる人はほんの一握りです。
• このことからわかるのは、本当に椎間板の問題が症状の原因なのかを判断するのは、MRIなどの画像診断だけでは不十分だということです。

• アメリカのガイドラインでは、症状、画像診断、保存的治療の効果、臨床所見を総合してヘルニアを判断しています。

• 椎間板といわれた方、こうしたことをきちんと調べてもらっていますか。

• また、問題を起こした椎間板は、多くは2ヶ月ほどである程度吸収されていきます。吸収されて小さくなれば、仮に椎間板が神経を刺激していても、次第に痛みがなくなっていくことが理解できます。（Caragee E. Point of view. Spin 2001;26:648-651）

• 実際、多くの麻痺やひどい感覚異常などのサインがない坐骨神経痛は、時間の経過とともに良好な予後を示します。

• アメリカでは、手術による解決は、患者さんにとってサポートシステムへのさらなる依存と、金銭上の救済を必要とするものであると考えられています。

• カイロプラクティックも、整形外科による保存療法、手術と同様に椎間板ヘルニアに対する選択肢のひとつです。

• 整形外科による保存療法に効果がみられないとき、より積極的なアプローチとしてカイロプラクティックの効果が期待できます。

• カイロプラクティックは、手術に比べて少ない費用で症状をコントロールできる可能性があり、その侵襲性（体への負担）は手術や薬物と比べて非常に少ないというメリットがあります。

• また、入院のため仕事を休んだり、長い時間を待合室で待たされるといった時間のロスがなく、そうした時間を費用に換算すると、その点でもメリットがあります。

• ただし、担当するカイロプラクターがきちんとした判断力を持っていないと、本当に手術が必要なケースを見逃し、むやみに時間と費用が浪費されることにもなりかねません。

• その点で、アメリカなどカイロプラクティックが法制化され、国家の医療業務の一翼を担うようになっている国では、大学でのカイロプラクティック教育が必須となっており、安心です。

• 日本でも、そうした大学教育を受けた国際基準を満たすカイロプラクターが、少ないながらいます。カイロプラクティックを受ける際には、そうしたカイロプラクターが担当する治療院を選べば良いでしょう。

• 必要な情報を十分吟味して、悔いのない判断をしていただければと思います。